欧巴马大力推动的「精准医疗计画」！如何让这些癌症案例获得长期控制？
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（取自台湾癌症基金会）(photo:UpMedia)追溯历史，历经不断尝试与失败，促进医疗越往「精准」方向提升。从人类使用芥子气（Mustard Gas）治疗癌症时，就已经知道会造成癌细胞 DNA 断裂，同时也会造成正常细胞部分断裂，产生严重副作用，其中最为人所诟病的就是掉发。
随着芥子气逐渐演变，人类研发出针对核酸、核苷酸的药物，乃至于后期出现抑制有丝分裂的小分子抗癌药物（Micro Tubulin），都有类似标靶的概念，只是它们无法在精准之外，区分好的细胞和癌细胞的差别。
当标靶药物能抑制癌细胞内的讯号传递，精准到针对一个基因或一个蛋白上，于是，标靶药物的应用，被认为是精准医疗的滥觞。
癌症生物学演进，开启精准医疗大世代
传统治疗比较希望偏向一体适用，给一种药就适用于所有病人，但随着医疗进步，逐渐了解这方面的难度很高。自 2000 年人类基因体解码开始，癌症可能跟先天性遗传因子或环境因子有关，会影响药物的反应、疗效或副作用，医学界期待透过基因体解码了解基因资讯，以达到个人化医疗（Personalized Medicine）。
过去癌症的影像科技已经很进步，从早期的 X 光、超音波，到电脑断层扫描（CT）、磁振造影（MRI），甚至正子断层造影（PED）可侦测 0.3 至 0.4 公分的肿瘤，影像最大的价值是属于非侵入性，能让医师了解病人体内有不正常的组织、大小和位置等。然而，单纯透过影像，并无法得知更细部的资讯，例如有没有基因突变，或是特定致癌蛋白分子上的过度表现。
「要做到精准医疗，一定不能只有影像资讯，必须仰赖分子生物资讯。」人类所有的 DNA 共有三十亿个硷基对，只要一个基因密码突变，就有可能变成致癌因子，并依此决定使用哪个药物才有效果。
所幸，基因的定序（Sequencing）进步与普及，能够读取 DNA 片段的硷基序列，成为医学界如虎添翼的工具。标靶药物所打击的基因，如果被辨识出特定突变，而有高度的表现，表示标靶药物对于这个基因突变特别有效；更重要的是，定序技术使标靶的突变点和高度表现的蛋白可以明确化，于是，精准医疗应运而生。
台湾开始注意到精准医疗的趋势，大约是在 2015 年「精准医疗」一词经由美国前总统欧巴马登高一唿，遂成为医学界和生技产业热门讨论和争相竞逐的议题。
欧巴马在 2015 年宣布启动「精准医疗计划」（Precision Medicine Initiative）；2016 年初，他在国情咨文演讲中提出「癌症登月计划」（National Cancer Moonshot），内容包括将募集十亿美元，应用于癌症预防、研发疫苗、早期筛检、免疫疗法、基因体学、组合疗法和大数据分析等，大力推动治疗和预防癌症。
精准医疗应用于癌症案例
癌症生物学的突破，借由发现突变的致癌基因，加以精准配对有效且低副作用的药物，让疾病可以获得长期的控制，在血癌、肺癌、乳癌等疾病一再出现突破性进展，精准医疗的大世代就此展开。
现阶段最多精准医疗应用的例子当属肺腺癌，主要是肺腺癌已被证实有许多驱动基因（Driver Gene） 的突变， 包括表皮生长因子受体（EGFR）、BRAF、NTRK、ROS1、KRAS、CMET、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、HER2 等，能够选择的标靶药物也比较多。
以 EGFR 常见的突变为例，非小细胞肺癌基因突变 T790M、L858R，分别是在 790 的地方，T 错掉了，变成 M；858 的地方，L 错掉了，变成 R，都适合选择相对应的 EGFR-TKI 标靶药物。
由于这些驱动基因的突变已被证实与癌症相关，现今大部分已列入肺癌的常规检测和治疗，可以单独挑出来做单基因检测，不需要做到全面型（或称广泛型）癌症基因体检测和次世代定序（NGS）。累积越多基因突变的知识，治疗癌症病人就能越精确，效果和存活率也更好。
目前转移性肺腺癌病人能选择的标靶药物众多，如果医师想要帮病人掌握各种治疗的管道，在初诊断时就可以建议先做基因检测；在其他癌别，例如当标靶药物选择还没有这么多的时候，也许先走完原本的常规治疗，当常规治疗都失效，想找新的治疗药物时，再进一步做基因检测。
在所有卵巢癌病人当中，与 BRCA1/2 基因突变的机率约占了百分之十五。美国国家综合癌症网络（NCCN
）推出的治疗指引，已纳入将卵巢癌病人应做 BRCA1/2 基因突变检测的建议。基因突变分成两种，一种是天生基因是好的，但后天某些诱发因子造成基因突变，导致癌症；另一种是先天遗传就有基因突变，后面又遇上诱发癌症的因子，造成癌症。
BRCA1 可以是先天突变，也可以是后天导致。如果卵巢癌病人的家族病史中有很多成员罹患癌症，就会怀疑是遗传基因突变，在身上每颗细胞都找得到，会建议病人做检测；如果是后天的，只有在卵巢找得到，在其他细胞找不到。
因卵巢癌的病人带有 BRCA1 基因突变的机率约占了百分之十五，也很明确，目前可以运用 PARP 抑制剂（PARP inhibitor），快速让难搞的卵巢癌得到良好的治疗效果。
在罹患乳癌的女性中，约有百分之五至十的患者带有 BRCA 突变。当 BRCA1/2 基因中的其一或两者发生突变，会增加罹患乳癌和其他癌症的风险。
此外，约有百分之十的乳癌是遗传性癌症，BRCA1 和 BRCA2 是遗传性乳癌与卵巢癌最常见的基因变异。使用标靶药物 PARP 抑制剂，能有效使 BRCA1/2 基因有缺陷的癌细胞凋亡。
还有一种常听到的是 HER2 基因过度表现，与肿瘤迅速恶化和复发相关，约有百分之二十至二十五的乳癌病人，会出现 HER2 过度表现。人类表皮生长因子受体第二蛋白（HER2）是 HER2 基因的蛋白质产物，使用针对 HER2 蛋白的单株抗体标靶药物贺癌平，可专门治疗 HER2 过度表现的乳癌，改善这一型乳癌病人的预后。
子宫内膜癌是近十年成长最快的癌症，且有年轻化趋势；然而，临床上多以高度侵入性的方式检查，容易造成出血、感染或子宫内膜受损。卫生福利部双和医院副院长赖鸿政和研究团队，历经多年试验，找出与子宫内膜癌相关的基因，能免除多数妇女接受侵入性检查的痛苦和风险，让真正高风险的人再做侵入性的检查和诊断就好。
研究团队运用全球最大的子宫内膜癌基因资料库，分析约350个子宫内膜癌的约一亿四千万个甲基化基因序列讯号，筛选出 180个基因。经过测试和验证后，找出 BHLHE22、CDO1、CELF4、ZNF662 这四个基因，在子宫内膜癌的组织中会发生高度甲基化现象。甲基化是基因出现了许多甲基，基因本体并没有突变，但是基因上的副器变了，已证实跟癌症相关。
研究团队发现，三个基因中，如果有任两个基因检测结果出现高度甲基化反应，罹患子宫内膜癌的风险是一般人的236倍，检测准确度高达百分之九十五，透过子宫颈抹片的剩余检体就能检测得到。
大肠直肠癌位居癌症发生人数首位，临床上已证实，在治疗大肠直肠癌方面，标靶药物合併化学治疗，可缩小肿瘤和延长存活期，卫福部也已核准晚期大肠直肠癌可以多线使用标靶药物。
事先检测 KRAS 及 NRAS 基因，可预测标靶药物疗效。例如，透过基因检测，确定 KRAS 和 NRAS 基因没有突变的转移性大肠直肠癌病人，可以使用标靶药物「表皮生长因子受体抑制剂」合併化疗，作为第一线治疗，有明显的效果。
邱仲峯医师曾有一个案例，有位病人在锁骨处罹患罕见的结缔组织肉瘤。一开始以为只是肩颈痠痛，做了一年复健仍未好转，后来到医院检查确诊为癌症。
这位病人开完刀后，经过快两年复发，辗转于不同的大型医学中心谘询及治疗，但是病情仍每况愈下。
后来这位病人来找他谘询，除了接受放射线治疗之外，也搭配基因检测和个人的癌细胞培养，成功找到专属于这位病人的特效口服标靶药，目前疾病控制良好。
曾经有位罹患淋巴癌的病人，所有能做的治疗都做了，却还是复发，导致治疗面临瓶颈。
这时，刚好有一个新的药物发明，但需要染色体第十七对的变异，才能使用这个药；侦测后，发现病人的第十七对染色体确实有短臂缺失的状况，药物有健保给付，一用果然完全缓解。
原本这位病人的肿瘤很大颗，化疗做得相当辛苦；透过基因检测找到口服标靶药物，历经一年多，这位病人已经恢复正常。赵祖怡医师肯定基因检测的帮助：「这一定要做检测，不做就不会知道。」
即使找出突变点，仍须突破难关
借由精准检测揪出突变因子，搭配精准选药，让癌症病人又多了一项抗癌的新利器；不过，并不是每个检测都能顺利找到相符的治疗药物。若是面临此状况，则有以下四种建议：
一、 如果检测报告显示国外有药物，但是台湾尚未上市，则病人做了这个检测、用了这些药物会有效，在国外可以申请自费使用。
二、 有些药厂有「恩慈使用」（Compassionate Use）药品，指的是经过科学研究，但全球尚未核准上市的试验用药，医师可以帮病人申请。如果药厂愿意，则会提供免费的药物供病人使用。
三、 如果是已经上市的药物，只有被核准用于治疗某种癌症，但是基因检测发现，对于另一种癌症的某基因突变可能具有效果，可以考虑申请「药品仿单标示外使用」（Off-Label Use）。
四、 有些癌症基因检测报告会显示全球哪些地方在做临床试验、在哪些医院做、在第几期试验，如果病人符合收案条件，也可以考虑参与临床试验，替自己争取可能使用新药的机会。
