中国人为什么用不上好药：巧妇难为无米之炊
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一名妇女走过北京的一家药店。(photo:RFA)欢迎收听自由亚洲电台，这里是《中国最钱线》，我是主持人子朝。这期节目，我们接着来聊聊，中国人为什么用不上好药。
上期我们提到了，中国人吃不上好药的一个原因是中国因为种种原因，自己造不到好药，进口药品的价格又一直高昂。这期节目，我们就从需求端讲讲中国人吃不上好药的另一大原因：医保没钱。
“灵魂砍价”真人秀
2021年12月，中国国家医保局集中采购会上，谈判代表张劲妮与药企代表砍价的画面，几次登上新浪微博热搜，被誉为“灵魂砍价”。在网上广为流传的视频里，双方用了一个半小时，为一款用于治疗儿童脊髓肌萎缩症的药物诺西那生钠，与药企代表进行了8次议价。作为中国国家医保谈判代表的张劲妮金句频出，像什么“每一个小群体都不应该被放弃”“我们谈判组底价可以调整的空间是0……”“你们踩进来我们相遇，踩不进来我们就是平行线”“刚才我觉得我眼泪都快掉下来了……” 在这番看起来极度真诚的表演之下，这款药的价格从每月70万元降到3.3万元，进入医保后自费部分可能一年只需要10万元左右。这对于患儿家属，当然是巨大的福音。“像张劲妮一样会砍价”成为网络热梗，而中国官媒也不断宣传这些年的药品集中采购政策“有效地降低了药品价格”“减轻了患者负担”。如果按照社交媒体上粉红们的看法，中国看病用药现在真的是又好又便宜，妥妥的世界第一啊。
我们这个系列一开始提到的2018年的电影《我不是药神》，把批判的矛头对准制药企业尤其是跨国药企。而中国的“药品集中采购”也是在那年推出，现在看来这部电影本身似乎就是推动这一改革的文宣。如天降伟人时代的各种“改革”一样，这个“药品集采”号称也是对着“唯利是图的资本”去的。据说针对的是“医药共谋”这一被认为是中国人“看病贵”根源的问题。中国的医疗系统一直是“以药养医”，医院收入一半以上来自于药品销售。医院为了增加收入，会要求医生给病人多开药，开高价药。而制药企业则会对有处方权的医生进行重点公关，以各种经济回报诱使医生开自家的药。这一方面增加了病人的负担，更重要的是威胁了医保资金的安全，当然会被当作重点打击的“不正之风”目标。
这便催生了所谓的“药品集中采购”改革，即将药品采购的权力集中到国家医保局，向药企进行竞标。依托这一世界最大规模订单的优势，配合上面定出的政策大方向，“灵魂砍价”的场面经常上演。在集中采购推行的初期，很多企业会配合一下，把某几款药推出一个“打到脚踝”的价格。或者如本文一开始所说的，对某些单价奇高、市场很小的特种药、罕见病用药狂杀价以便于将其纳入医保——这类药品的中国市场规模本身就很有限，跨国公司和中国政府在此处演一场双簧博得好名声倒也无所谓。
但实际上外国药企对于参与集中采购的兴趣越来越淡。
2021年6月在上海进行的一次集中采购会上，涉及好几个数十亿级别的市场大品种。参与报价的外资药企纷纷消极参与，纷纷提出比国家联合采购办提出的“最高有效申报价”高数倍的报价，等于主动选择出局。而国内药企则依然积极降价，但中国国内药企生产的大多是无专利限制的常用药、仿制药，本身价格就普遍不高，也大多进入了市场竞争的红海阶段。很多药物从三五十元一盒降到十元以下，看起来“让利于民”，但这种药品本来就不大成为“因病返贫”的主因，只能说是帮大家节约一些医保资金。但稀缺的各类有专利的进口药被严苛的采购条件排除在外，照样解决不了医保用不了好药的关键问题。这出“灵魂砍价”的真人秀，意义不是没有，但也并不像中国官媒吹嘘的那么“世界最佳”“解决了中国医疗根本问题”。
集中采购对于“以药养医”的医院，以及与药厂合作共谋的医生来说自然是重大利益损失。而医疗服务的特殊性，使得医院和医生都有能力去尽可能减少那些不赚钱的药物的销售。当然中国政府为此出台了一些“配套保障”措施，如对医院开集采名单上的“中选产品”有奖励，可以获得更多的医保余额返还。但在一贯“只给政策不给钱”的习当局操作下，医院和医生依然成为重要的牺牲品。而这点返还也完全无法弥补药品销售额减少带来的损失。中国的医疗系统为什么那么依赖药品销售呢？
顾客在上海一家药店买药。(AP)(photo:RFA)既要马儿跑，又要马儿不吃草
2010年代，通过城镇居民三级医保+农村居民合作医疗保险，中国的医保算是勉强做到了基本覆盖，这成为习当局特别着意鼓吹的一项“政绩”。但中国的医保体系的设计从第一天起就没打算真正实现全覆盖，其投入规模也不可能完全支持公立医院体系的运作。而公立医院得到的财政拨款更是十分有限，根本无法养活自己，大部分医院只能获得三分之一左右的财政拨款支持，仅够人员工资和日常维护费用。
加上中国医疗体系又不具备发达国家的分级医疗体制，大中型医院承担了巨大压力。而和中国大多数行业类似，医疗服务本身的价格在政府主导的定价体系中是微不足道的，一个顶级名医的专家号服务也就是几百块钱而已，医院的新大楼、各类先进设备都要靠卖药获得。“以药养医”是不得已的选择。
但中国的医保体系不仅在跟药厂玩“灵魂砍价”，对于其直接影响下的公立医院，更是从一开始定价就“打到骨折”了。中国的医保体系对于各项医疗服务、各种疾病的治疗都制定了“参考费用标准”，而这一标准通常明显低于实际需要的费用。而对于各个医院更是制定了医保报销限额，超过限额便会对医院进行处罚，甚至停止其医保额度。出于这一压力，医院通常都对医生制定了严格的医保报销限额，超过限额便要处罚。
医生们为了控制医保给付金额，并完成医院的创收指标，不得不尽可能控制医保内药品和耗材的用量，尽可能开国产低价药。而病人需要的各种进口药、新特药，在医保范围内的会尽可能避免，转而开各种自费药品。当然这部分药品就成为医院和医生的主要收入来源，而那些有处方权的医生则成为医药代表们激烈争夺的对象。公众舆论不断指责医生收受医药公司好处向病人推销昂贵药品增加病人负担，让“白衣天使”跟医药公司一起成为“唯利是图”的反派。人们用不了好药或者只能吃高价药都怪他们。
实际上，医生作为面向病人的接口，承担了整个体系的各种懒政恶政的后果。医生为了降低医保给付金额，只能尽量避免开医保名单里的高价进口药及耗材，或者让患者自费购买医保范围之外的替代品。但患者看到的，只是这些药明明都在医保报销名录上——那么合理的怀疑就是医生、医院与医药公司勾结，有意不给病人用医保能报销的“便宜的好药”。政府当了白莲花，医院和医生当了恶人，医患冲突愈发尖锐，甚至导致伤及人命的恶性事件，医生成了公认的高危职业。
而这种“既要马儿跑，又要马儿不吃草”的玩法，直接的买单者就是千千万万病人，尤其是那些大病重病患者。很多人为了一个进口心脏支架或人工髋关节等到绝望。而那些须臾离不开靶向药的癌症患者，大部分只能倾尽家财自费买药。《我不是药神》中的凄凉场面依然在不断上演。
“为服务人民的人服务”
中国人能享受的医疗服务根据其身份，是有非常鲜明的阶级分野的。2006年时一份内部流出的资料称，彼时中国的医疗费用80%是用于干部阶层的医疗，引发社会热议。在那之后，这个比例到底占多大已经成为一个谜。客观上讲，随着医保体系逐渐实现理论上全覆盖，近年来的医疗投入占GDP比重已经接近7%，说这几万亿的钱大部分都用于给老干部们疗养也不大现实。但所有人都能够看到的现实依然是：中国社会的超经济特权体现最充分的领域里，就有医疗。
曾经踏足过三甲医院干部病区的人，都会对其环境之优雅，医护人员态度之和蔼留下深刻印象，与这些医院门诊的拥挤嘈杂形成鲜明对比。中共体制内的高级干部不仅费用报销“上不封顶”，更能优先享用各种先进技术、进口新特药物。
2020年中国的医保支出中，依然有上百亿元的“其他补助”，知情人士就指出这类是补贴体制内高干公费医疗的费用。根据中共内部规定，司局级以上干部可以享受入住三甲医院高干病房的权力。这类VIP病房每天费用动辄数千元，豪华堪比星级酒店。另据监察部披露，全国党政部门有40多万人长期占据各类干部病房。
除了这些金字塔尖的人群，中国的医保体系也高度向体制内人群倾斜，尤其是体制内人群，在并没有交过多少医保的情况下享受极高的报销比例。这些都进一步挤压了普通人享受的医疗服务。比如广州市公务员2019年的医疗开支边超过全市200多万农村户籍人口的医保总金额。
医保到底能保多久
当然最根本的问题，还在于中国的医保体系本来就弹尽粮绝、难以为继了。2021年，中国的医保缴费标准又一次提高，再次把医保账户资金缺口问题摆到桌面。这其中，全部由统筹资金支付的居民医保要应付近10亿人的基础服务，早就入不敷出。加上报销比例较低，许多人参保意愿下降，在未来面临的压力只会越来越重。2021年总体上居民医保资金的使用率接近100%，当年收上来的钱，当年就会用光。
这只是全国的平均情况，在很多经济欠发达、人口外流的地区，医保资金入不敷出早已持续多年。比如全中国人口外流最严重的黑龙江省，2015年以后医保资金便年年亏空，依靠中央层面的“统筹”才能维系。
2021年，中国医保体制发生的影响最大的事件，是出台了将职工医保个人账户中归属于个人的资金全部划入统筹账户的政策。根据官方的说法，这是为了增加统筹资金，提高门诊的报销比例。但引发了公众政府挪用医保资金的忧虑。中国每年医疗卫生投入8万亿人民币左右，但实际上这其中由企业、个人支付的占到三分之二。职工医保虽然报销比例较高，最高可达到85%，但也只能勉强覆盖到一般住院部分。而且这其中很大部分钱属于个人账户，本质上是人们个人薪资收入的一部分，而现在以提高门诊报销比例为由要求将这部分资金都放到统筹账户里，人们有各种怀疑就很难避免了。
当然更严重的根本性问题，在于各类社会保障体系都是现收现付制。而这一模式在当前人口快速老龄化的背景下，具有强烈的庞氏骗局色彩。中国人口负增长时代已经来临，在每年出生人口只有几百万，新增退休人口一千多万的大背景下，老人们要忍受越来越差的医疗服务，年轻人也很难有动力用血汗钱去供养自己的父辈。这是困扰许多老龄化国家的问题，但中国在人均GDP只有日本四分之一的时候就达到了日本2005年的老龄化水平，老无所医的未来，令人揪心。
这种情况下，如果省一些其他方面的开支，加大医疗方面的投入，提高医保保障水平，也许可以做到延长人均寿命和生活质量，延长劳动时间。这样就能像日本目前经历的那样，尽可能减少人口衰减和老龄化带来的动荡，使人口出生率触底反弹，某种程度上算是一种现代版本的“与民生息”恢复重建。但我们的天降伟人的伟大复兴心愿单上有太多要满足的项目了，这点小事怎么能劳烦他呢？而且即使是医疗卫生这块，也有伟大的事情要去做呢。
2021年，中国为应付新冠疫情支出的医保专项资金达到2000多亿，各地政府配套资金数倍于此。巨额资金用于一次又一次的核酸检测，用于没什么用的国产疫苗的一轮轮注射。屋漏偏逢连夜雨，“清零”已经成为天降伟人证明自己王座合法性的重要依靠，已经捉襟见肘的中国医疗资源不得不为了他的连任大计向这场已经被世界各国抛在身后的绝望战斗继续倾斜。
在这种情况下，中国公立医院系统出现了严重亏损。而一贯把一切锅都甩给“资本”的习当局，则顺势表演了我们一开头看到的“灵魂砍价”真人秀。但这一切对于解决中国人吃不上好药的问题，也只有一点安慰性质罢了。毕竟，巧妇难为无米之炊。
